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Azitromicina a confronto con altri antibiotici in pazienti anziani ricoverati in ospedale con polmonite - Azitromicina a confronto con altri antibiotici in pazienti anziani ricoverati in ospedale con polmonite

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Azitromicina a confronto con altri antibiotici in pazienti anziani ricoverati in ospedale con polmonite

Nei pazienti anziani ospedalizzati con polmonite, il trattamento con azitromicina, comparato ad altri antibiotici, è stato associato a un rischio più basso di mortalità a 90 giorni e a un piccolo aumento dei ricoveri per infarto del miocardio in uno studio retrospettivo di coorte condotto da Mortensen EM (VA North Texas Health Care System, Dallas2University), Halm EA, Pugh MJ, e colleghi, i cui risultati sono stati pubblicati su JAMA.

Mortensen e colleghi hanno voluto analizzare l’associazione tra l’uso dell’azitromicina e la mortalità per tutte le cause e gli eventi cardiovascolari su pazienti di 65 anni o più ricoverati in ospedale per polmonite dal 2002 al 2012, trattati secondo le linee guida nazionali per la pratica clinica. I pazienti esposti a azitromicina e levofloxacina sono stati abbinati in base al “propensity score”. Gli outcome primari erano la mortalità totale e gli eventi cardiovascolari entro 30 e 90 giorni dal ricovero. La coorte comprendeva 31.863 pazienti in ciascun gruppo di studio.La mortalità a novanta giorni è stata significativamente più bassa in coloro che avevano ricevuto azitromicina (esposti 17,4% vs non esposti 22,3%, OR = 0.73, 95% CI 0,70-,76). Tuttavia, i ricercatori hanno registrato un aumento dei ricoveri per infarto del miocardio (5,1% vs 4,4%, OR = 1,17 95% CI 1,08-1,25), ma nessuna differenza significativa per gli eventi cardiaci totali (43% vs 42,7%, OR = 1,01 95% CI 0,98-1,05), per le aritmie cardiache (25,8% vs 26,0%, OR, 0,99, 95% CI, 0,95-1,02) o per l’insufficienza cardiaca (26,3% vs 26,2%, OR, 1.01, 95% CI, 0,97-1,04). Questi risultati – secondo gli Autori – sono coerenti con un beneficio netto associato all’uso dell’azitromicina.

“Le attuali linee guida americane per il trattamento ospedaliero ordinario della polmonite acquisita in comunità – scrive Wayne A Ray (Department of Health Policy (WAR), Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee) in un articolo a commento dello studio pubblicato su BMJ Innovations – n raccomandano un ciclo di 5-7 giorni di terapia con un macrolide più una cefalosporina di seconda o terza generazione o con un fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina). L'orientamento primario offerto per la scelta tra queste alternative è evitare antibiotici a cui il paziente è stato esposto negli ultimi 3 mesi. In questo contesto, l'azitromicina è stato oggetto di un maggiore controllo. Gli studi hanno riportato che chi usa attivamente azitromicina hanno un maggiore rischio di morte (soprattutto di morte cardiovascolare) rispetto a chi fa uso di amoxicillina. Tuttavia, questi studi hanno coinvolto principalmente pazienti trattati con brevi cicli di terapia per le infezioni secondarie, come la sinusite o la bronchite. Al contrario, gli studi osservazionali di pazienti con polmonite acquisita in comunità riportano che la terapia a base di macrolide è associata a mortalità a 90 giorni inferiore rispetto alla terapia con fluorochinoloni, ipoteticamente a causa degli effetti immunitari benefici dei macrolidi. Così, Mortensen e colleghi hanno condotto uno studio a livello nazionale per confrontare la mortalità a 90 giorni nei pazienti trattati con regimi a base di fluorochinolone o a base di azitromicina”.

“Ci sono tre spiegazioni principali – scrive Wayne – per la diminuzione della mortalità a 90 giorni: un reale beneficio dell’azitromicina, effetti non noti degli altri antibiotici o differenze non misurate tra i gruppi di studio che in qualche modo favoriscono l'azitromicina. Il problema evidente rispetto alla prima spiegazione è l'entità e la durata del beneficio sulla mortalità; come può un corso di 5-7 giorni di terapia con un farmaco privo di un chiaro vantaggio per quanto riguarda l'infezione sottostante ridurre la mortalità del 27%? Un effetto immunologico benefico sarebbe più plausibile nel contesto della terapia a lungo termine con un macrolide. Sembra improbabile che i risultati possano essere spiegati con gli effetti persistenti non noti delle cefalosporine (benefici) o dei fluorochinoloni respiratori (nocivi).

La maggiore spiegazione concorrente è che il gruppo con azitromicina, anche dopo “propensity score matching”, avesse una prognosi migliore al basale. È ormai ampiamente riconosciuto che gli effetti benefici apparenti delle statine, dei vaccini e dell’aderenza alla terapia – noti per outcome multipli – si riferiscono a fattori che sono marcatori sia di prognosi migliore sia di maggiore probabilità di una migliore assistenza medica. Lo studio di Mortensen e colleghi ha utilizzato tali evidenze a sostegno della assegnazione dei pazienti con prognosi più favorevole al gruppo con azitromicina; prima dell’abbinamento, questi pazienti avevano profili di fattori di rischio leggermente migliori per tali indicatori chiave come la residenza in una casa di cura, l’ammissione in una unità di terapia intensiva, la demenza e la storia di patologie maligne. È possibile che i medici possano preferire un regime con un singolo farmaco per pazienti con maggiori complessità. Ciò può spiegare l'effetto protettivo ridotto per i pazienti ammessi in una unità di terapia intensiva, per i quali è raccomanndata l'aggiunta di una cefalosporina al regime con fluorochinolone. Tuttavia, a differenza delle statine, dei vaccini e dell’aderenza, non vi è alcuna chiara 'pistola fumante'. Sarebbero utili – osserva Wayne – ulteriori ricerche sui fattori che distinguono i pazienti cui viene prescritta l’azitromicina e quelli trattati con un fluorochinolone respiratorio”.

“Che ruolo dovrebbero svolgere gli effetti cardiaci dell’azitromicina nel determinare la terapia per la polmonite acquisita in comunità? Le proprietà elettrofisiologiche di levofloxacina e moxifloxacina suggeriscono che avrebbero pro-aritmogenicità uguale o superiore all’azitromicina. Infatti, la moxifloxacina prolunga in modo così affidabile l’intervallo QT che si tratta di un controllo positivo frequente negli studi QT richiesti dall’FDA. Studi di coorte hanno rilevato che l'uso corrente di levofloxacina aumenta il rischio di morte, forse in misura maggiore rispetto all’azitromicna. Così, in assenza di antimicrobici ugualmente efficaci con minori effetti cardiaci, la chiave per una terapia appropriata dovrebbe essere la copertura antimicrobica del patogeno responsabile”.

Non credo che i risultati di questo studio debbano modificare la pratica clinica – conclude Wayne – data l'incertezza sul fatto che essi riflettano un vero beneficio clinico. L’azitromicina (o altri macrolidi) in ultima analisi, possono essere preferiti, ma ciò dovrebbe attendere una base meccanicistica più convincente per un effetto benefico, una migliore spiegazione degli effetti negativi dei regimi alternativi, o la pubblicazione di risultati di studi clinici adeguatamente potenziati”.


Pubblicato il: 05 settembre 2014

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