Susanna Esposito¹, Giovanni Battista Migliori², Marina Tadolini³

¹ Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano;
² Centro Collaborativo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la Tubercolosi e le Malattie Polmonari, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Tradate;
³ Unità Operativa di Malattie Infettive, Alma Mater Studiorum Università di Bologna, Bologna

La sempre maggiore diffusione di patologia tubercolare sostenuta da Mycobacterium tuberculosis resistente ai farmaci di prima e seconda linea pone rilevanti problemi pratici, specie quando ad essere colpiti dalla malattia sono i bambini.^1-3 Per i pazienti in età pediatrica, infatti, molti nuovi farmaci non sono disponibili o approvati, mancando studi di farmacocinetica, efficacia, sicurezza e tollerabilità che ne possano permettere la registrazione. Anche l’autorizzazione all’uso compassionevole dei nuovi farmaci nei pazienti pediatrici impone adeguate valutazioni, viste le difficoltà di adattare i dosaggi utilizzati nell’adulto ai soggetti dei primi anni di vita. In questi casi, solo una stretta collaborazione tra accademia, servizio sanitario, agenzia regolatoria del farmaco e industria farmaceutica può permettere di risolvere in modo adeguato il problema.

È quanto si è recentemente verificato nel nostro paese per un caso di tubercolosi diagnosticato in un bambino di 12 anni, affetto da una forma laringea e polmonare sostenuta da un ceppo di M. tuberculosis resistente a tutti i farmaci anti-tubercolari di prima e seconda linea, ad eccezione di acido paraminosalicilico e linezolid.⁴ Poiché il paziente non rispondeva adeguatamente al trattamento combinato con farmaci di seconda linea, i curanti, consci della necessità di dover utilizzare alcuni degli anti-tubercolari di più recente scoperta, hanno consultato il TB Consilium, gruppo di lavoro congiunto della European Respiratory Society e della World Health Organization. Il TB Consilium è una piattaforma virtuale creata di recente proprio allo scopo di assistere i medici clinici impegnati nella difficile gestione dei pazienti con tubercolosi multiresistente (collegandosi al link www.tbconsilium.org è possibile presentare il proprio caso clinico a due esperti internazionali e ricevere il loro feedback gratuitamente entro 36-48 ore). Questa consultazione ha portato all’identificazione del delamanid (un nuovo derivato nitroimidazolico non ancora commercializzato ma già approvato per l’uso in Europa nel paziente adulto affetto da tubercolosi polmonare multiresistente^5,6) come farmaco necessario per il piccolo paziente in questione, ovviamente inserendo questo nuovo prodotto all’interno di una terapia multifarmacologica ulteriormente riadattata. Affinché il nuovo farmaco potesse essere utilizzato era, tuttavia, necessario che i curanti e l’industria produttrice fornissero all’AIFA tutta la documentazione per dimostrare l’effettiva necessità del farmaco per il trattamento del paziente e che ne giustificasse l’importazione in Italia, il piano di monitoraggio dell’efficacia e della tollerabilità del farmaco, il consenso informato ai genitori e l’assenso al bambino, l’approvazione del piano terapeutico da parte dell’Ente ospedaliero in cui il bambino sarebbe stato trattato e l’assunzione di responsabilità da parte del medico curante. Una volta raccolta la documentazione, AIFA ha confermato l’approvazione e il bambino ha potuto essere sottoposto al trattamento con delamanid, raggiungendo in poco tempo ottimi risultati, come bene documentato non solo dal miglioramento clinico ma, soprattutto, dalla negativizzazione delle ricerche batteriologiche sull’aspirato gastrico e sui secreti bronchiali.⁴ 

Per approfondire

1. Esposito S, Tagliabue C, Bosis S. Tuberculosis in children. Mediterr J Hematol Infect Dis 2013;5:e2013064.
2. Sotgiu G, Migliori GB. Facing multi-drug resistant tuberculosis. Pulm Pharmacol Ther 2014; Epub Apr 30.
3. Mignone F, Codecasa LR, Scolfaro C, Raffaldi I, Lancella L, Ferrarese M, Garazzino S, Marabotto C, Esposito S, Gabiano C, Lipreri R, Tovo PA. The spread of drug-resistant tuberculosis in children: an Italian case series. Epidemiol Infect 2013; Epub Dec 19.
4. Esposito S, D'Ambrosio L, Tadolini M, Schaaf HS, Caminero Luna J, Marais B, Centis R, Dara M, Matteelli A, Blasi F, Migliori GB. ERS/WHO Tuberculosis Consilium assistance with extensively drug-resistant tuberculosis management in a child: case study of compassionate delamanid use. Eur Respir J 2014; Epub May 15.
5. Gler MT, Skripconoka V, Sanchez-Garavito E, Xiao H, Cabrera-Rivero JL, Vargas-Vasquez DE, Gao M, Awad M, Park SK, Shim TS, Suh GY, Danilovits M, Ogata H, Kurve A, Chang J, Suzuki K, Tupasi T, Koh WJ, Seaworth B, Geiter LJ, Wells CD. Delamanid for multidrug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med 2012; 366: 2151-2160.
6. European Medicines Agency. EMA/CHMP/713909/2013. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Deltyba – delamanid. Summary of opinion (initial authorisation) 21 November 2013.