In un recente articolo pubblicato sul forum di JAMA, a firma di Andrew Bindman, fondatore e direttore del Medicaid Research Institute dell’Università della California, si fa il punto su come l’assistenza sanitaria nazionale statunitense stia proponendo nuovi e migliori standard delle prestazioni erogate dai programmi federali come Medicaid, cui possono accedere gratuitamente bambini, anziani e cittadini a basso reddito. Viste da oltreoceano, queste proposte di intervento fanno riflettere su come l’approccio della sanità, sempre più paziente-centrico a tutte le latitudini, stia inevitabilmente cambiando, virando lentamente verso forme assistenziali ispirate al modello universalistico, volte all’ottimizzazione delle risorse e allo stesso tempo alla qualità delle cure.

Colpisce in apertura dell’articolo come l’autore definisca il sistema assistenziale Medicaid, di cui quest’anno ricorre il 50° anniversario (fu istituito dal Presidente Lyndon B. Johnson nel 1965) come “il più grande singolo programma di copertura sanitaria negli Stati Uniti”. A voler considerare il termine, nel concetto di unicità richiamato si ritrova il principio alla base del valore solidaristico dell’assistenza alla salute, che non può prescindere da un sistema unitario, equo e pubblico. Ciò anche in un’ottica di sostenibilità finanziaria dell’apparato assistenziale, che solo tramite una gestione coerente e centralizzata è in grado di livellare le disomogeneità nei costi di servizi e trattamenti e promuovere l’accesso alle cure.

E’ anche per questo motivo che negli ultimi anni il programma Medicaid, che è gestito dai singoli Stati secondo requisiti dettati dal governo federale, ha introdotto nuove modalità di erogazione dei servizi, passando dal tradizionale sistema “fee-for-service”, che prevede il pagamento a prestazione direttamente all’operatore sanitario, a quello del “managed care” in cui per ogni assistito viene pagato una sorta di canone fisso, corrisposto a specifiche organizzazioni (Managed Care Organizations, MCO) che gestiscono i piani assicurativi e i servizi ai pazienti. In questo modo è possibile amministrare costi, utilizzo e qualità dell’assistenza a beneficio dei cittadini, ma anche degli Stati che, avvalendosi della possibilità di sottoscrivere contratti con diversi tipi di MCO, possono ridurre gli oneri a loro carico di Medicaid.

In alcuni Stati l’adesione al piano assistenziale federale è obbligatoria per particolari gruppi di cittadini: esso includeva inizialmente i bambini e le loro famiglie a basso reddito, ma è stato poi esteso alle donne in gravidanza e alle persone con disabilità, così come ai soggetti che necessitano di assistenza a lungo termine e agli anziani aventi diritto anche al programma Medicare (accessibile agli over-65). E se fino a poco tempo fa i due sistemi di erogazione (“fee-for-service” vs “managed care”) restavano tendenzialmente separati, un numero sempre maggiore di Stati sta integrando in alcuni pacchetti assicurativi a pagamento pro-capite anche servizi a prestazione (ad esempio, proprio per l’assistenza a lungo termine). Le forme assicurative pro-capite presentano infatti il rischio di lesinare sull’offerta sanitaria, aspetto che potrebbe costituire una criticità nel caso di Medicaid che può contare su risorse finanziarie più limitate rispetto ad altre polizze. Anche i tempi relativamente lunghi di rimborso del programma assistenziale verso gli operatori sanitari scoraggiano questi ultimi dall’aderirvi.

Nonostante questi limiti, gli Stati stanno comunque continuando ad adottare sempre più il modello di erogazione “managed care” la cui regolamentazione è stata recentemente oggetto di una proposta di aggiornamento da parte dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), gli organi del Dipartimento della Salute statunitense che gestiscono appunto i programmi di assistenza sanitaria nazionali. Ciò con lo scopo di renderla più allineata a quella delle maggiori coperture assicurative, anche private, e garantire un migliore accesso alle cure a coloro che beneficiano del piano assistenziale. Già in precedenza erano state introdotte alcune norme per regolamentare il Medicaid Managed care, a partire dagli anni Novanta fino al 2002 e più recentemente la riforma sanitaria della Presidenza Obama ha introdotto nuove misure con l’Affordable Care Act del 2010.

La nuova proposta di legge, che è stata aperta alla consultazione fino allo scorso luglio, si concentra sui requisiti e sulla trasparenza dei contratti fra Stati e MCO, sull’adeguatezza delle reti di servizi individuate da ciascuno Stato (facilità e tempi di accesso fisico per i pazienti di raggiugere le strutture dei network) e sulla omogeneità e solidità statistica delle tariffe dei pacchetti assicurativi.

Soprattutto a questo proposito, il tentativo è quello di ricorrere alle statistiche ufficiali dell’Accademia Americana degli Attuari per definire costi effettivi e adeguati, evitare un uso improprio delle risorse governative e permettere quindi il giusto finanziamento di Medicaid, così che medici e istituti sanitari siano incoraggiati ad aderirvi e a curare i pazienti inclusi nel programma.

La responsabilità della gestione dei piani di copertura assicurativa resta comunque in capo agli Stati, anche se questi requisiti federali faranno sì che la qualità e il costo dell’assistenza sanitaria vadano ad effettivo vantaggio del cittadino, in modo egualitario e adeguato.

In un presente in cui l’innovazione avanza, con importanti benefici di salute ma a costi altrettanto impegnativi per le economie dei governi globali, è palese l’esigenza di ripensare gli attuali sistemi di assistenza sanitaria. L’Italia ha il privilegio di vantare uno dei migliori sistemi sanitari al mondo, ma di certo non è esclusa dalla sfida della sostenibilità. Ha però dalla sua un impianto solidaristico e universale di indiscusso valore, che inevitabili confronti come quello con il contesto americano fanno apprezzare con orgoglio.

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Pubblicato il: 01 settembre 2015