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Medicina di precisione e salute pubblica. Antinomia o binomio possibile? - Medicina di precisione e salute pubblica. Antinomia o binomio possibile?

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Medicina di precisione e salute pubblica. Antinomia o binomio possibile?

Sin dalla sua prima teorizzazione, attorno alla medicina di precisione e all’interrogativo se davvero risponderà alle sempre più elevate aspettative di salute sono sorte una pluralità di opinioni, reazioni che vanno dai toni entusiastici dei suoi fautori fino a quelli più scettici di quanti ritengono irrealistico che determinati obiettivi potranno mai concretizzarsi.

Muin J. K Khoury - Direttore dell’Office of Public Health Genomics dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - e Sandro Galea - docente presso la Boston University School of Public Health - hanno passato in rassegna i principali “pro e contro” in un contributo recentemente pubblicato sulla rivista JAMA, proponendo una visione di sintesi in grado di ricomporre e superare la contrapposizione.

Gli Autori individuano tre ragioni fondamentali per cui i suoi critici dubitano che la medicina di precisione contribuirà a migliorare la salute delle popolazioni.

In primo luogo ci sarebbe la complessità di risalire alla patogenesi delle malattie, in particolare per quelle non trasmissibili più comuni, già dimostrata per l’obesità, l’ipertensione e alcuni tipi di cancro. Le associazioni genetiche, pertanto, inciderebbero soltanto limitatamente nel contrasto a fattori comportamentali e sociali radicati.

In secondo luogo, i critici della medicina di precisione contestano uno dei suoi assiomi centrali, l’identificazione di fattori predittivi di una patologia da cui poi sviluppare protocolli terapeutici. Mentre ritengono che ciò possa essere valido per alcune, in particolare per il cancro, essi reputano altamente improbabile che sia vero anche per la maggior parte delle altre patologie complesse. Le associazioni tra genotipi e fenotipi, risultanti da studi compiuti su grandi popolazioni, assicurerebbero dunque una capacità di predire il fenotipo negli individui - sostanzialmente l’obiettivo finale della medicina di precisione - limitata.

Da ultimo, a sostegno della loro posizione gli scettici citano alcune recenti ricerche, da cui emerge che, per quanto intuitivamente sembrerebbe più plausibile il contrario, nemmeno di fronte alla concreta possibilità di essere esposti ai rischi – che la medicina di precisione intende predire – gli individui sono propensi a cambiare comportamenti e abitudini.

In maniera speculare, Khoury e Galea risalgono alle ragioni per cui, sul versante opposto, secondo i suoi sostenitori i progressi della medicina di precisione porterebbero a un miglioramento della salute su scala pubblica, individuandone anche in questo caso tre.

In primo luogo, la salute migliorerebbe con la diffusione di un approccio complementare nell’assistenza sanitaria e nella prevenzione delle malattie, capace di implementare nella dimensione collettiva quella individuale, valorizzata dalla medicina di precisione. Da uno studio recentemente condotto su una popolazione estesa, ad esempio, è emerso che, nello screening del cancro al seno, associare i punteggi di rischio poligenico al fattore età, il solo precedentemente considerato, garantisce una più precisa individuazione delle categorie a rischio. Affinare la stratificazione delle popolazioni in gruppi di rischio per più malattie croniche porterebbe a indiscutibili vantaggi per la programmazione sanitaria, attraverso la formulazione di strategie di prevenzione e di trattamento più efficienti ed efficaci e la potenziale riduzione dei costi delle cure, sostengono gli Autori.

In secondo luogo vengono citate prove sostanziali a dimostrazione di come un approccio alla salute incentrato sulla genetica dei singoli, di cui lo screening neonatale – il più vasto programma di sanità pubblica ispirato alla medicina di precisione istituito negli Stati Uniti – è espressione, avrebbe ripercussioni positive sulla salute dell’intera popolazione. I test ricompresi nelle cosiddette “Tier 1 genomic applications” – definite dall’Office of Public Health Genomics (OPHG) del CDC – consentono infatti, isolando le condizioni genetiche comunemente associate alle mutazioni che determinano l’insorgenza di patologie quali il cancro al seno e ovarico, la sindrome di Lynch e l’ipercolesterolemia familiare, di individuare i soggetti predisposti e più a rischio di sviluppare una di queste malattie. In totale, si stima che circa 2 milioni di persone negli Stati Uniti presentino una di queste predisposizioni, ma la maggior parte non ne sia consapevole. La diagnosi e l’intervento precoce potrebbero ridurne significativamente la morbilità e la mortalità.

La terza motivazione a supporto della medicina di precisione è la previsione della vastità delle potenziali applicazioni del sequenziamento del genoma, non solo, ad esempio, nella diagnosi e controllo delle malattie infettive e nella sanità in generale, ma anche in altri settori cruciali per una società, quali l’ambiente, l’agricoltura, le biotecnologie e le energie alternative.

Al termine di questa rassegna, gli Autori fanno notare come tra medicina di precisione e salute pubblica esistano diversi punti di intersezione. Proprio attorno ad essi si radicalizzano le contrapposizioni tra sostenitori e critici della medicina di precisione. La strada suggerita da Khoury e Galea per arrivare a una sintesi che le superi muove dalla necessità di individuare pratiche per utilizzare congiuntamente le informazioni risalenti da più livelli –  dai marcatori molecolari (genomica, omiche, ecc) nell’approccio riduzionista ai fattori di rischio distribuiti su macrolivelli (comportamento, ambiente, politiche) in quello olistico – al fine di sviluppare una migliore comprensione delle determinanti della salute. È necessario dunque integrare i due approcci, partendo dall’interrogativo su quale sia il contributo che la medicina di precisione può offrire non solo al singolo, ma alla salute pubblica. La grande attenzione da essa rivolta al singolo deve dunque essere convogliata e misurarsi con le determinanti sociali e ambientali della salute, per sviluppare interventi collettivi. Dalla conoscenza biologica della suscettibilità genetica alle esposizioni ambientali, ad esempio, si potrebbe arrivare a definire policy di sicurezza a livello di gruppo, calibrate su soglie stabilite per le persone più esposte, piuttosto che limitarsi a proteggere singoli individui in risposta a  test genetici individuali. Capitalizzare il cospicuo volume di dati individuali messi a disposizione dalla medicina di precisione richiede dunque che venga aggregato e strutturato in sottopopolazioni, stratificate per persone, luogo e tempo, secondo plurime variabili, come ad esempio l’alimentazione,  l’accesso alle risorse e il livello di educazione. Solo così, se a servizio di tutti, concludono i due Autori, la medicina di precisione potrà affermarsi come strumento chiave per la promozione della salute, neutralizzando al contempo la minaccia che accompagna, al pari di ogni altra innovazione, anche le tecnologie genomiche,  quella di allargare il divario tra coloro che possono beneficiarne e gli esclusi.

Leggi l’articolo su JAMA


Pubblicato il: 21 ottobre 2016

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