L’anno appena iniziato porterà con sé innovazioni importanti per il mondo medico-scientifico. La redazione di Medscape, un portale di informazione specializzata dedicato a medici e ricercatori, ha stilato una lista delle novità più significative del 2014, grazie all’analisi dei trend emersi dal mondo regolatorio e dalla ricerca nell’anno appena trascorso.

Si parte da una vera e propria rivoluzione nei test di laboratorio, che saranno più sensibili e avranno maggiore specificità di rilevazione.

La lista prosegue con la possibile definitiva affermazione di trattamenti innovativi per una patologia responsabile di migliaia di decessi, come l’infezione da clostridium difficile, ma sarà un anno cruciale anche dal punto di vista dei modelli di diagnosi e trattamento, grazie all’introduzione delle linee guida dell’Adult Treatment Panel (ATP) per la gestione del rischio cardiovascolare e la pubblicazione della V Edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Tra le novità più rilevanti per la professione medica rientrano i nuovi trattamenti per il virus dell’epatite C, la definizione della terapia ormonale in menopausa e i risultati di importanti trial clinici attesi in ambito oncologico e cardiologico.

Cambiamenti epocali nei test di laboratorio

"La microbiologia è sull’orlo di una profonda trasformazione” afferma John Bartlett, Professore Emerito della Johns Hopkins University School of Medicine “si prevede, infatti, il passaggio da metodi utilizzati per la prima volta nel 1850 - un mezzo di coltura prodotto a partire dalle alghe (agar, ndr) - a nuove metodologie molecolari per il rilevamento dei patogeni che stanno per essere introdotte”. Una possibile rivoluzione nella lotta alle malattie infettive, che si gioverebbe della possibilità di sviluppare esami per rilevare l’esistenza o meno di un’infezione batterica con tanta certezza da poter evitare l’uso di antibiotici sul paziente.

Ma c’è di più. L’FDA ha approvato i test di amplificazione degli acidi nucleici per i virus multipli, che consentono una straordinaria sensibilità e specificità nel contesto di una rilevazione rapida. Secondo il Dr. Bartlett l’introduzione di questo tipo di test è "il più grande progresso nel campo della microbiologia degli ultimi 150 anni, anche se la gestione e l’interpretazione dei risultati saranno fondamentali".

Le nuove Linee guida ATP per la gestione del rischio cardiovascolare

Nel novembre 2013, l'American College of Cardiology (ACC) e l'American Heart Association hanno pubblicato un aggiornamento dell’Adult Treatment Panel (ATP) per la gestione del rischio cardiovascolare. Secondo John Harold, Presidente dell’ACC “le Linee Guida rappresentano un cambiamento di paradigma, spostando il focus dell’attenzione dagli obiettivi di LDL -C (lipoproteine a bassa densità di colesterolo) all’uso di un nuovo algoritmo”. Fatta eccezione per le statine, non esiste un beneficio clinico dimostrato per i farmaci che abbassano il colesterolo (anche significativamente).

Il nuovo strumento di valutazione dei rischi non ha mancato di generare polemiche, dal momento che, secondo alcuni medici, si basa su prove che potrebbero portare a sopravvalutare i rischi.

Nella discussione scaturita sul portale il dott. Michael Weber ha osservato che "il problema con la medicina basata sulle prove è che si possono ottenere evidenze per alcuni gruppi di persone in determinate circostanze. Ma cosa fare con tutti gli altri?". E il Dott. Henry Black ha ricordato che "L'assenza di prove non è la prova dell'assenza".

Il quesito da sciogliere per il 2014 è se i medici dovranno attenersi a queste linee guida e smettere di fare affidamento unicamente sugli obiettivi di LDL - C per la riduzione del rischio.

La promessa dei nuovi trattamenti orali per l'epatite C

Nel dicembre 2013, l’FDA ha approvato un inibitore analogo nucleotidico - sofosbuvir – unico nel suo genere, per l'uso in combinazione con ribavirina. È il primo regime completamente orale senza interferone per adulti affetti da epatite cronica con infezione da HCV di genotipo 2 o 3. Un mese prima l’agenzia regolatoria statunitense aveva dato il via libera a simeprevir, un altro antivirale ad azione diretta di seconda generazione.

Nei pazienti con infezione da genotipo 1, il trattamento con questi farmaci avrà ancora bisogno di co-somministrazione con ribavirina e interferone, anche se la durata della terapia sarà significativamente ridotta.  A detta del Dott. David Johnson, Direttore di Gastroenterologia dell’Eastern Virginia Medical School “i trattamenti per via orale dell'epatite C da genotipo 1 che eviteranno l’utilizzo di l’interferone comporteranno un cambiamento esplosivo. I vantaggi sono evidenti: tassi molto alti di guarigione, durate di trattamento più brevi ed effetti collaterali tollerabili".

Secondo William F. Balistreri Professore del Centro Medico dell'Ospedale Pediatrico di Cincinnati, questi nuovi trattamenti farmacologici potranno anche "fornire opportunità senza precedenti per l'uso off-label di queste terapie”.

Il DSM - 5: cambierà la pratica psichiatrica?

La quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-V), pubblicato negli USA nel 2013, ha suscitato numerosi dibattiti. Un motivo di preoccupazione è stato l'inclusione del disturbo esplosivo di disregolazione dell’umore ^[1], descritto come irritabilità cronica, gravi scoppi d'ira ricorrenti e un deficit in più di un setting, non come il risultato di un disturbo psicotico o dell'umore. Nassir Ghaemi Professore di Psichiatria e Direttore del Mood Disorders Program presso il Tufts Medical Center, ritiene che l’inserimento nel DSM-V di questo disturbo porterà alla diagnosi in bambini nervosi o impulsivi, per i quali gli psichiatri infantili sono reticenti nel diagnosticare il disturbo bipolare. Resta da vedere in che modo tutto ciò influenzerà il trattamento.

Ancora più critico iI Dott. Allen Frances che ha presieduto la task force dell’edizione precedente (DSM – IV) ha espresso preoccupazione sottolineando come "il DSM-5 potrà comportare un potenziale errore di diagnosi per milioni di persone, che, invece, sono fondamentalmente normali. Questo potrebbe trasformare la nostra attuale inflazione diagnostica in iperinflazione e aggravare l'uso eccessivo di farmaci in persone che non hanno bisogno di cure mediche”.

Risolvere la questione della terapia ormonale

I rischi e i benefici della terapia ormonale sono stati discussi per anni, in particolare dal 2002, quando il WHI (Women's Health Initiative) segnalò un più alto rischio per i disturbi cardiovascolari. Nel 2013, JAMA pubblicò un aggiornamento rispetto a quanto riportato dal WHI, evidenziando che il rapporto dei benefici e dei rischi sembrava essere più favorevole per gli estrogeni da soli che per gli estrogeni in associazione con progestinici. Joann Manson, ex Presidente della North American Menopause Society e ricercatrice principale presso il WHI di Boston ha dichiarato che "il processo decisionale sull'uso della terapia ormonale in menopausa sarà sempre più personalizzato e individualizzato. Comprenderà l'integrazione delle informazioni su sintomi, stratificazione del rischio, biomarcatori e anche fattori genetici che contribuiscono a identificare i validi candidati per il trattamento. Anche il processo decisionale verrà personalizzato sia per quanto riguarda la formulazione ottimale, sia per le dosi e le vie di somministrazione”.

Tre eventi fondamentali per la cardiologia attesi per il 2014

Per quanto riguarda l’area cardiologica c’è grande attesa per i risultati dello studio IMPROVE-IT. Lo studio sta esaminando ezetimibe/simvastatina e simvastatina da sola in 18.000 pazienti con sindrome coronarica acuta recente. I risultati del  trial sono attesi da anni e potrebbero rivelarsi molto controversi, anche alla luce delle ultime linee guida ATP (vedi sopra).

SYMPLICITY HTN-3, il primo grande studio randomizzato e controllato di denervazione renale, sta testando la sicurezza e l'efficacia del trattamento in pazienti con ipertensione non controllata (che hanno assunto almeno 3 farmaci antipertensivi, uno dei quali deve essere un diuretico).

Infine, per i primi mesi del 2014 è prevista l'approvazione, da parte dell’FDA, del dispositivo di sostituzione della valvola aortica “CoreValve” transcatetere.

Prossimi sviluppi in oncologia: la medicina di precisione

David Kerr, Professore di Oncologia Medica presso l'Università di Oxford e Past President della European Society for Medical Oncology (ESMO) ha affidato a Medscape le sue previsioni per il 2014.

Il Prof. Kerr ritiene che vi sarà un'ulteriore segmentazione dei principali tipi di tumore in sottotipi basati sui biomarcatori, che potrebbero essere predominanti, attraverso nuovi marcatori prognostici che consentano decisioni binarie sulla terapia adiuvante.

Kerr pensa che il 2014 potrebbe essere l'anno in cui "vedremo la dimostrazione del principio formulato attraverso una serie di obiettivi epigenetici. Per quanto riguarda il sequenziamento dei geni, vedremo se saremo in grado di generare un numero sufficiente di studi clinici statisticamente significativi".

Una terapia innovativa per l’infezione da clostridium difficile

Una delle tre principali minacce microbiche negli Stati Uniti è l’infezione da clostridium difficile (CDI), che si stima essere all’origine di 250.000 casi e 14.000 decessi annuali, con una prevalenza sempre maggiore di casi d’infezione da ceppi resistenti agli antibiotici. Secondo David Johnson, Direttore di Gastroenterologia dell’Eastern Virginia Medical School di Norfolk "ci sarà un aumento dell’accettazione e dell'utilizzo del trapianto di microbiota fecale per il trattamento dell’infezione da CD grave o recidivante. Nonostante una breve moratoria imposta dall’FDA sull'uso di questo trattamento, in risposta alle obiezioni ponderate delle società nazionali delle malattie gastrointestinali, queste obiezioni sono state bocciate e il trattamento è stato autorizzato".

Uno studio riguardante un’ulteriore tecnica, che ha evidenziato buoni risultati, è stato presentato nel corso della riunione annuale dell’Infectious Diseases Society of America. Si tratta dell’utilizzo di “pastiglie fecali”, prelevate da campioni freschi di donatori, somministrate per via orale.

Ulteriori nuovi sviluppi includono l'approvazione della fidaxomicina per ridurre le ricadute e la deviazione per ileostomia, un nuovo approccio chirurgico in grado di preservare il colon.

Pubblicato il: 17 gennaio 2014