La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è comune nei neonati e nei bambini ed è stato stimato che colpisca il 3,3% circa della popolazione pediatrica. In un editoriale pubblicato su Jama Pediatrics, Alexandra Menchise  e Mitchell Cohen, della Divisione di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, spiegano che la strada da fare per la gestione di questo tipo di patologia in maniera corretta è ancora molto lunga. Secondo gli autori esiste “un crescente corpo di letteratura che illustra casi di mancanza di efficacia ed effetti collaterali allarmanti. Esistono motivi sempre più numerosi per limitare l'uso empirico della terapia di soppressione della secrezione acida nei bambini”.

A differenza della malattia da reflusso gastroesofageo, il reflusso gastroesofageo (GER) è un processo fisiologico normale, descritto come il passaggio del contenuto gastrico nell'esofago che causa pochi sintomi, ma può essere associato a un rigurgito senza sforzo, soprattutto nei neonati. Al contrario, GERD si verifica quando il reflusso porta ad ulteriori sintomi e/o complicanze tra cui irritabilità, pianto e scarso aumento di peso.  Nel 2009 vennero rilasciate le Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines della  North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition e della European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology. Queste linee guida aiutano a delineare le differenze tra GER e GERD e offrono strategie diagnostiche e di trattamento basate sulle evidenze.

Tuttavia, nel 2014, una valutazione dello stato di implementazione nella pratica clinica delle linee guida ha rivelato che, su 567 pediatri intervistati, solo l’1,8% ha mostrato aderenza nel comportamento prescrittivo. Molti pediatri (39%), hanno rivelato di aver prescritto inibitori di pompa protonica prescritti (PPI) a  bambini dal pianto inspiegabile e il 36% ha prescritto PPI a neonati con rigurgito semplice, nonostante le evidenze e le raccomandazioni delle società scientifiche vadano contro questo approccio. Il tasso globale di pediatri che hanno effettuato una prescrizione inappropriata dei PPI era pari all’82%.

Secondo i risultati di una ricerca analoga pubblicata sull’European Journal of Pediatrics  anche la maggior parte dei pediatri italiani non avrebbe seguito le raccomandazioni del documento del 2009 ed ha fatto spesso ricorso alla prescrizione degli inibitori di pompa protonica nonostante la mancanza di efficacia rispetto ai sintomi da trattare. Anche in Italia dunque, secondo gli autori dello studio, saremmo di fronte ad un eccesso di diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) pone onere eccessivo per le famiglie e il sistema sanitario nazionale, che non è stato influenzato dalla pubblicazione di linee guida internazionali.

Nei bambini con GER semplice sono raccomandati solo una corretta informazione, linee guida preventive e un cambiamento di alimentazione. Nei pazienti con esofagite da reflusso diagnosticato per via endoscopica o malattia da reflusso non erosiva, l'uso di PPI per 3 mesi è seguita da riduzione del dosaggio e cessazione della terapia. L’esofagite recidivante cronica giustifica la terapia a lungo termine. Le condizioni che predispongono un bambino a GERD cronica severa comprendono disturbi neurologici, obesità, atresia esofagea riparato, fibrosi cistica, ernia iatale, acalasia riparata e trapianto di polmone. Questi pazienti possono anche beneficiare di soppressione acida a lungo termine con benefici che compensano i rischi.

L'efficacia e la sicurezza della terapia di soppressione della secrezione acida sono da tempo oggetto di discussioni piuttosto animate proprio a causa dell’ampio uso nei bambini. Purtroppo, come segnalano Menchise e Cohen, il numero di sperimentazioni cliniche disponibili è scarso. Van der Pol et al.  hanno condotto una revisione sistematica di studi clinici randomizzati che coinvolgono gli antagonisti del recettore H2RA. Questa revisione ha esaminato otto studi in 276 bambini (età compresa tra 0 e 15 anni) e ha scoperto che le prove per l'efficacia sono scarse e di bassa qualità. Tuttavia è emerso un tema unificante: rispetto al placebo, gli H2RAs si sono dimostrati più efficaci nella riduzione dei sintomi, nella guarigione istologica, aumentando il PH gastrico e l'effetto del trattamento. Questi risultati non si sono dimostrati veri nei neonati dal momento che gli H2RA non hanno migliorato complessivamente i sintomi.

Rispetto agli eventi avversi e alla sicurezza del farmaco, van der Pol e colleghi hanno concluso che i dati di analisi di sicurezza non sono stati sufficientemente segnalati, il che rende difficile trarre conclusioni e causa ulteriore confusione per i clinici rispetto alle scelte più appropriate da effettuare nell’interesse del bambino. Sappiamo che gli H2RAs diminuiscono la secrezione acida inibendo i recettori dell'istamina-2 sulle cellule parietali gastriche e che possono causare irritabilità, mal di testa, sonnolenza e altri effetti negativi. I PPI sono in grado di mantenere un PH intragastrico di o maggiore di 4 per un tempo prolungato e possono ridurre la secrezione acida postprandiale. Nei bambini, illustrano gli autori, sono altamente efficaci nel trattamento dei sintomi di GERD e nella guarigione dell’esofagite erosiva. Ma il costo da pagare può essere piuttosto alto dal momento che gli inibitori di pompa protonica sono associati con infezioni gastrointestinali (ad esempio, Salmonella, Campylobacter e Clostridium difficile) e ad un aumento delle infezioni respiratorie).

Menchise e Cohen segnalano anche l’esiguità di dati e informazioni che riguardano GERD e terapia della soppressione della secrezione acida in riferimento all’impatto sul microbioma. Uno studio trasversale di Rosen et al. ha voluto affrontare questa lacuna della conoscenza e ha richiamato all’attenzione rispetto a un possibile meccanismo che potrebbe causare le infezioni del tratto respiratorio nei bambini sottoposti a terapia con PPI.

L’uso di queste terapie, secondo Rosen e colleghi, comporta una proliferazione batterica gastrica dei generi Staphylococcus e Streptococcus. Il reflusso non acido “a colonna intera” (full-column nonacid reflux, materiale di riflusso che si estende fino alla parte superiore dell'esofago) è associato, secondo gli autori, a maggiori concentrazioni di batteri nei polmoni ma sono necessari studi ulteriori per determinare se i cambiamenti nella microflora legati all'acido soppressione preannuncino il rischio di infezione clinica. I risultati dello studio di Rosen suggeriscono che l'uso della soppressione della secrezione acida potrebbe anche essere limitato nei pazienti a rischio di infezioni.

In conclusione le evidenze a sostegno dell'efficacia degli H2RAs e PPI nell’innalzare il pH gastrico sono indubbiamente concrete mentre non lo sono quelle a sostegno dell'efficacia del trattamento dei sintomi. Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sulle popolazioni standardizzate con una distinzione tra neonati e bambini. I dati emergenti suggeriscono che la riduzione dell’acido comporti un aumento del rischio di infezioni respiratorie e gastrointestinali nei bambini, probabilmente legate al cambiamento del microbioma.

“Secondo il giuramento di Ippocrate” concludono Menchise e Rosen “è nostro dovere come medici di prescrivere regimi per il bene dei nostri pazienti e arrecargli danno. Sta diventando sempre più chiaro che, in molte circostanze, la prescrizione di farmaci per la soppressione della secrezione acida nei neonati non sta producendo nulla di buono e aumenta il rischio di danni”.

Leggi l’editoriale di Menchise e Cohen su Jama Pediatrics

Leggi gli studi correlati di Rosen et al e Van der Pol et al.

Pubblicato il: 27 agosto 2014